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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(2): 115-119.

作者：董璐 王煜非

单位：上海交通大学附属第六人民医院 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病重点实验室

摘要

我国住院高血糖患者比例逐年增高，院内血糖管理现状不容乐观。住院患者血糖控制不佳可直接导致许多不良临床结果甚至死亡。不少医院已逐步采用信息化血糖监测系统结合团队指导实施院内血糖管理，取得了较好效果，但也面临不少困难。进一步提升院内血糖管理效果，需要建立、健全院内血糖管理相关规章制度，搭建院内精准血糖监测平台，加强对血糖监测系统准入与管理、操作人员的培训与授权、质量保证体系的建立，组建血糖管理项目团队，规范执行高效的血糖管理流程，运用电子血糖管理系统和智能辅助管理工具，实现对院内血糖的主动监控和及时干预，减少院内高血糖和低血糖的损害，确保临床安全。

国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的最新数据显示，全球糖尿病人数达5.37亿，其中，中国的糖尿病人数占1/4多，达1.41亿［1］。随着糖尿病人口的增加，我国住院患者的糖尿病比例也在逐年增加［2］，且80%以上的高血糖患者来自非内分泌科室，其中近1/3的患者血糖控制不佳［3］。大量研究已经证实，无论是否有糖尿病史的住院患者血糖控制不佳可直接导致许多不良临床结果，如免疫功能下降、心血管事件增加、术后伤口愈合差、感染风险增加、发生严重并发症甚至死亡［4］。

血糖监测是糖尿病治疗和管理中的重要环节。近年来各级医院在改善住院患者血糖管理方面做出了很大的努力，越来越多的医院采用信息化血糖监测系统（blood glucose monitoring system，BGMS）， 配备以内分泌学科为主导的血糖管理团队实施院内血糖管理项目，取得了较好的效果。然而，随着医院智慧化转型升级的推进，院内信息化血糖管理工作在快速发展的同时，也面临诸多挑战和难题， 如医疗机构BGMS准入标准、质量控制要求、血糖检测操作规范等的知晓率和普及率较低，非内分泌科室医护人员对血糖管理重视程度不够和经验不足，低血糖和高血糖的发生率尚未明显改善，信息系统未能充分适应临床工作需求，相关操作人员培训、考核和准入工作的缺失，相关知识库的应用和整合不足等，血糖管理临床安全风险依然存在。针对糖尿病高患病率、低发现率、低管理率、低控制率等情况，如何搭建院内精准血糖监测管理平台、加强对医疗机构BGMS准入与管理、建立规范高效的血糖管理流程、及时发现院内住院患者血糖异常情况、借助各类信息化工具提高血糖管理效果、降低各种糖尿病相关不良结局的风险等是目前临床普遍关注且亟需解决的问题。我们对相关问题进行探讨，以期对院内血糖管理的提高有所帮助。

一、院内精准血糖监测平台的搭建

精准血糖监测平台搭建的内容包括：院内BGMS的选择与准入、操作人员的培训与授权、质量保证体系的建立与执行及血信息化数据的实时传输和统计分析。 

1.院内BGMS的准入要求：由于在医疗机构内面对的患者情况较复杂，血糖监测影响因素更为纷杂，使用普通家用型血糖仪会遇到检测值偏差较大、容易受到各种因素的干扰等问题，不精准的血糖监测会造成临床严重不良事件甚至患者的死亡［5］。据美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）医疗器械不良报告统计数据显示，2011至2017年之间，因血糖仪检测结果不准确引发的292 248个案例中，造成严重伤害事件的有17 059例，导致患者死亡的案例有47例［6］。 

鉴于我国的医疗机构使用自我血糖监测（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）血糖仪较普遍 ，国家对SMBG血糖仪上市标准仍沿用ISO 151972003标准，且未明确界定SMBG和BGMS标准，早在《中国血糖监测临床应用指南（2015 年 版）》［7］中，我们已经建议医疗机构使用血糖仪的准确度和精密度应达到ISO 151972013标准［8］，即至少95%的检测结果应满足以下要求：血糖浓度<5.5 mmol/L时，血糖仪检测的全血葡萄糖结果和生化仪测试的血浆葡萄糖结果之间的偏差在±0.83 mmol/L的范围内；当血糖浓度≥5.5 mmol/L时，偏差在±15%范围内。对于精密度的要求是：当血糖浓度<5.5 mmol/L时，标准差<0.42 mmol/L；当血糖浓度≥5.5 mmol/L时，变异系数<7.5%。2016年10月，美国FDA发布了个人使用的SMBG和医疗机构用于诊疗的即时检测（point of care testing， POCT）的BGMS两种用途仪器上市标准。FDA强调，为确保临床使用安全性和有效性，医疗机构用的BGMS精准度要求应高于ISO 151972013标准，即至少95%的检测结果应满足：当血糖浓度<4.2 mmol/L时，血糖检测偏差应在±0.67 mmol/L的范围内；当血糖浓度≥4.2 mmol/L时，偏差应在±12%范围内。至少98%的检测结果应满足：血糖浓度<4.2 mmol/L时，偏差在±0.83 mmol/L的范围内；当血糖浓度≥4.2 mmol/L时，偏差在±15%范围内。此外，FDA还对医用BGMS的红细胞压积范围、抗氧气及其他常见的24种内源性和外源性物质干扰性能提出了相应要求［9］。 

2. 操作人员培训、考核及授权：院内血糖监测属于 POCT范畴，大多是由非检验科室和非检验资质人员完成操作的，因此，需要对参与操作的人员进行定期培训与考核，只有接受过培训、考核合格的人员经授权后方能从事血糖检测工作。医疗机构需要加强对院内血糖管理工作的组织和指导，建立、健全BGMS临床使用管理的相关规章制度及血糖检测标准操作程序（standard operating procedure， SOP）并严格执行。操作SOP应涵盖标本采集、仪器操作、质量控制、结果报告、废弃物处理及仪器维护、保养和试纸储存等血糖监测全过程，强化质量意识和危急值处置方法［1011］。 

3. 规范操作与质量控制：操作者的因素是POCT最为常见的错误来源之一。室内质量控制和室间质量评价是保障日常仪器和试纸处于最佳状态、检测数据的准确和质量安全的有效手段。然而，目前医疗机构院内血糖监测系统操作规范和质量控制的执行情况不容乐观［1213］。院内使用的BGMS虽已经过上市评估，但日常工作中偶尔会遇到个别批次血糖试纸偏差大或不稳定的情况，影响临床判断。新近有研究者对已上市的BGMS进行比对试验中发现，临床使用的血糖检测设备的质量和可靠性还不尽如人意，仍有相当一部分BGMS未达到ISO151972013标准 ，甚至未达到ISO151972003标准［1415］。对于任何院内使用的BGMS，持续保持其稳定质量和检测准确性是至关重要的，需要不断监控其在院内不同临床环境下的检测质量，控制临床风险。

4.信息化要求：随着信息化技术在诊疗工作中的广泛应用，住院患者的血糖管理越来越受到重视，院内血糖监测逐步采用专用的智能BGMS，这些系统能识别患者的身份信息、检测时间、进餐状态等，自动传输血糖结果，不需要操作者记录、誊抄或手工输入血糖数值，在提高工作效率的同时也避免了人为差错，所有血糖检测结果和质控结果均可追溯。信息化BGMS对医疗机构来说，最重要的价值就是风险控制。从设备、人员、流程到结果，做到全程实时监控管理，有效保障检测的准确与安全。2021年10月1日起实施的国家卫生行业标准《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》 （WS/T781—2021）对医院BGMS信息化提出了相应的要求，建议医疗机构使用的BGMS需能与医院信息系统（hospital information system，HIS）以及实验室信息系统（laboratory information system，LIS）相连接，或配备专用的管理软件，不仅能识别和对应患者的身份信息，自动传输血糖结果，还能有助于实现各科室内质控状况、试纸有效期等实时监控。若选用具有远程锁定功能的BGMS，当遇到无资质或无授权人员操作、试纸超过有效期、质控失控等影响检测结果准确性的情况时能自动锁机或通过管理人员远程锁机，待存在问题纠正后方可重新开放［11］。

二、建立规范高效的血糖管理流程

建立规范高效的血糖管理流程需包含3个方面的内容，即血糖管理项目团队的组建，全员血糖管理工作的培训，血糖管理目标确立和高、低血糖的处置等。 

院内血糖管理比较成功的范例是美国约翰斯· 霍普金斯医院建立在医院感染控制项目基础上的院内血糖管理项目，鉴于早年院内感染控制项目的巨大成功，应用院内感染控制项目已形成科学体系和行之有效的组织方法，扩展到院内血糖管理项目，更广泛地减少可预防血糖伤害事件的发生。管理者们认为，院内血糖管理不应简单看成请内分泌科医师会诊或调血糖问题，而是应该像院内感染控制一样上升到医院患者安全管理、医疗质量提高的层面。通过组建由管理部门、内分泌专家、糖尿病教育护士、临床药师及营养师等组成的多学科血糖管理项目团队，制定医师版和护士版的血糖管理临床路径操作指南，确立3个血糖管理目标，即消除可预防的低血糖和高血糖危害、改善患者的体验和临床结局、杜绝卫生资源的浪费。通过开展全员血糖管理的培训，为临床科室提供胰岛素使用剂量计算器和电子葡萄糖管理与决策系统等措施，有效地提高了血糖管理效果［16］。 

除了规范血糖监测的操作，还需要对操作人员进行高、低血糖处置方法和处置流程培训。国外在管理院内高血糖和低血糖方面有一些新举措，如通过远程“虚拟血糖监测”对糖尿病患者危险状态进行评分，根据每日血糖报告筛查目标患者，对在过去24 h内有2次或2次以上血糖超过12.5 mmol/L和（或）低于3.9 mmol/L的患者由糖尿病管理团队医师审核和干预指导，在患者的病历中加入了由糖尿病专业医师建议的记录，这一举措使院内高血糖和低血糖的发生率明显降低，血糖波动也得到了较大改善［1718］，通过信息化系统和管理工具还能更好地实现院内老年患者的个体化血糖控制目标［19］。

三、电子血糖管理系统和智能工具的应用

胰岛素是院内血糖管理的主要手段，由于非内分泌科室医护人员欠缺对于胰岛素剂型、剂量、用法等专业知识，通过推广应用电子葡萄糖管理系统 （electronic glucose management system，eGMS）、各类血糖预警报警功能及胰岛素剂量计算器，对胰岛素处方权和处方剂量进行限定，为临床提供自动化血糖管理决策和支持；同时，有效地降低了危重症和非危重症患者的低血糖发生率，确保临床安全。该系统在糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的治疗管理中也发挥了重要作用，采用eGMS治疗和纠正DKA的低血糖发生率远低于常规治疗方案指导的胰岛素剂量治疗组，纠正 DKA 时所需要的胰岛素用量亦明显少于常规组［2021］。 

国内近年来在院内血糖管理方面也进行了很多有成效的尝试，如通过联网院内血糖团队化管理，有效改善了手术科室高血糖患者血糖控制水平，减少了血糖波动，目标血糖达标率提高了6.17%，感染发生率下降了29.6%，平均住院日减少了1.12 d，因而住院费用下降了6.25%［22］。内分泌院内血糖管理团队的医师通过血糖信息化管理平台，远程对围手术期2型糖尿病患者血糖进行实时监控，根据患者年龄、疾病性质、饮食状况、手术方式及实验室检查结果及时进行干预并开立嵌入电子病历系统的个体化建议医嘱，由相应手术科室医师接受并执行建议医嘱，对于病情相对复杂的病例实施床旁会诊干预，显著提高了手术患者各时间段血糖达标率，总血糖达标率提高了2.53倍，平均住院日减少了4.57 d，同时观察到了有减少围手术期感染率的趋势［23］。 

安全可靠的院内信息化血糖管理平台，方便医护人员随时观察住院患者血糖的变化，及时调整治疗方案，有效提高院内血糖管理水平，加强院内血糖质控质量，为临床医护人员实现住院糖尿病患者血糖的统一管理提供强大的数据支撑。上海交通大学附属第六人民医院采用SQL Server以及 .NET技术研制开发了可实时采集、动态监测患者血糖数据，对接不同监测平台，并且提供多维度查询功能的院内血糖管理系统［24］，同时在门诊随访患者血糖管理中心上线了华广瑞特全院血糖监测智能管理系统，解决了门诊随访患者血糖信息孤岛问题，也为进一步将慢病管理工作向院外延伸奠定了基础。此类血糖管理系统，可变内分泌科医师被动接受住院患者血糖情况上报为主动监控和及时干预，对患者进行高低血糖分级、分群管理，方便医护随时掌握患者的血糖变化情况并据此来及时调整治疗方案。

四、结语

数字经济改变生活，科技发展赋能未来。血糖监测新技术为糖尿病患者提供更加方便、高效、及 时、精准、全面的血糖信息。持续葡萄糖监测和无创血糖监测已逐步用于院内血糖管理和主动健康监测，如何规范临床应用和做好质量控制是需要面对的一大挑战。互联网+、人工智能、5G 技术助力血糖监测数据远程传输、远程管理（包括家庭和社 区），这也将是未来主动健康管理和慢病管理的主要方向。 

智慧化、信息化的院内血糖管理是个系统工程，涉及医务、设备、信息、护理、医保、院感、教育、 维保、采购等行政职能部门，还涉及内分泌、检验、急诊、重症监护室及各使用血糖监测的临床科室，需要医疗机构管理层高度重视和积极组织协调，需要建立健全相关规章制度和分工职责，需要全院各科室各部门的通力合作，需要引入符合医疗机构使用的BGMS，需要组建一支多学科参与的院内血糖管理团队，需要制定不同人群的血糖管理目标和流程，需要开发推广相关血糖管理电子工具和知识库，需要建立科学规范的评估评价体系、卫生经济学评价方法和绩效激励机制。院内信息化血糖管 理系统不仅仅是一个血糖数据传输的网络，更是一个助力全院医疗工作规范的推进、整合BGMS的实时质量监控、血糖管理成效与持续性医疗质量改进评估和评价的平台。

参 考 文 献

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